Lưu ý khi dùng thuốc Corticoid tại chỗ cho bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định

COPD - một bệnh lý nguy hiểm và rất nhiều người mắc

Theo các báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD ảnh hưởng đến 210 triệu người trên thế giới. Với tỷ lệ lưu hành COPD dao động khá lớn trên dân số chung, bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được sàng lọc bởi hô hấp ký được báo cáo có tắc nghẽn thông khí từ độ I đến độ IV dao động từ 11-26% trên những nhóm dân số khác nhau.

Việt Nam ước tính có tỷ lệ mắc COPD là 6,7%, cao nhất trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương. Trên phạm vi toàn cầu hiện tại, tử vong do COPD đứng hàng thứ 4, dự báo đến năm 2030, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ.

Đa số các trường hợp tử vong đều xảy ra trong đợt cấp của bệnh. Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá giao động bình thường hàng ngày dẫn tới các thay đổi điều trị với tần suất trung bình khoảng 2,5-3 đợt cấp/năm. Đợt cấp gây tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD, tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của COPD

Hút thuốc lá à nguyên nhân chính dẫn đến COPD. Hút thuốc lá làm tăng tốc độ giảm chức năng phổi hằng năm, gây triệu chứng hô hấp, phát sinh COPD. Ô nhiễm không khí (trong và ở ngoài nhà ở - đặc biệt do sử dụng chất đốt như rơm, củi, than), nhiễm độc khói thuốc lá (hút thuốc thụ động), tiếp xúc với bụi nghề nghiệp ở mỏ than, xây dựng, xi măng, len, bông...; di truyền là yếu tố nguy cơ mắc COPD.

Ngoài ra người ta còn quan tâm đến các yếu tố cơ địa khác như: Sinh thiếu cân, bị nhiễm trùng hô hấp thời kỳ trẻ nhỏ, những bệnh nhân mắc hen phế quản/tăng phản ứng phế quản… cũng là yếu tố nguy cơ dễ mắc COPD.

Dùng thuốc điều trị cho bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định như thế nào?

Các thuốc chính dùng trong COPD cần ưu tiên các thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung, liều lượng, đường dùng tùy vào mức độ và giai đoạn bệnh.

Ví dụ, ở nhóm bệnh nhân nặng, nhiều triệu chứng điều trị như sau:

- Khởi đầu điều trị với sự kết hợp thuốc giãn phế quản chủ vận β2 tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài.

- Ở một số bệnh nhân điều trị ban đầu với thuốc giãn phế quản chủ vận β2 tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc Corticoid tác dụng tại chỗ. Những bệnh nhân này có thể có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chống lấp hen và COPD hoặc tăng E trong máu 300/µL hay E 100/µL và có trên từ 2 đợt cấp trung bình hoặc nặng trong 1 năm trở lên.

- Ở các bệnh nhân vẫn xuất hiện đợt cấp dù điều trị bằng thuốc giãn phế quản chủ vận β2 kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, thì có thể thay thế bằng nâng bậc với thuốc giãn phế quản chủ vận β2 tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài và corticoid hoặc chuyển sang thuốc giãn phế quản chủ vận β2 tác dụng kéo dài kết hợp với corticoid.

Nếu bệnh nhân được dùng thuốc như vậy mà vẫn còn xuất hiện các đợt cấp những lựa chọn sau đây có thể xem xét thêm một số thuốc sau:

+ Nhóm roflumilast: Xem xét chỉ định ở bệnh nhân với FEV1< 50% dự đoán và thể viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế, đặc biệt là nếu họ đã có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp trong năm trước.

+ Nhóm macrolid (erythromycin): Chỉ định ở những bệnh nhân còn hút thuốc lá, đáp ứng điều trị kém khi đã dùng tối ưu phác đồ phối hợp các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị.

Trong thực hành lâm sàng, mỗi 3-6 tháng việc đánh giá lại hiệu quả của liệu pháp điều trị ban đầu nên được thực hiện để có hướng điều trị tiếp theo phù hợp cho bệnh nhân.

Bệnh nhân COPD nào cần sử dụng thuốc corticoid tại chỗ?

Điều trị corticoid tại chỗ, tức là dùng thuốc này dưới dạng phun hít hoặc khí dung để thuốc có tác dụng trực tiếp tại đường hô hấp.

Mặc dù có một số thay đổi trong các biện pháp điều trị nhưng mục tiêu điều trị COPD theo hướng dẫn điều trị của Chiến lược toàn cầu về COPD (GOLD) vẫn không thay đổi. Với việc tập trung chủ yếu song song: Giảm triệu chứng và giảm nguy cơ bệnh. Mục tiêu nhằm cải thiện khả năng vận động và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, cũng như ngăn ngừa và điều trị các cơn cấp nhằm giảm tiến triển và giảm tỷ lệ tử vong.

Qua các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ICS (corticosteroide dạng hít) đơn độc hay phối hợp ICS/LABA cho tỷ lệ giảm được đợt cấp từ 25-35%.

Đa phần bệnh nhân COPD thuộc vào nhóm B và D với tỷ lệ 86% so với 2 nhóm còn lại. Hướng dẫn điều trị của GOLD năm 2019, đặc biệt trên bệnh nhân COPD nhóm D (nhóm bệnh nhân có nhiều triệu chứng và nguy cơ cao vào đợt cấp), ICS/LABA có thể cân nhắc là một lựa chọn đầu tay để giảm nguy cơ vào đợt cấp.

Với các bệnh nhân trung bình mỗi năm có từ 2 đợt cấp trở lên, hoặc ít nhất có 1 đợt cấp nặng cần phải nhập viện trong năm trước, ICS/LABA nên được cân nhắc khi eosinophil máu ≥ 100 cells/µL, vì hiệu quả của ICS rõ rệt hơn ở các bệnh nhân có nhiều đợt cấp và/hoặc có đợt cấp nghiêm trọng.

Sử dụng thuốc coticoid dạng hít cho bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định

Về lợi ích lâu dài của ICS trên bệnh nhân COPD cũng đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu, như giảm đi đợt cấp, cải thiện chức năng phổi, cải thiện chất lượng cuộc sống. Nhưng nguy cơ viêm phổi có thể gia tăng, và có thể bị một số tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân do dùng thuốc ICS kéo dài (loãng xương, nhiễm nấm Cadida albicans vùng hầu họng…).

Do đó, khi sử dụng ICS trên bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định thì cần phải cân bằng giữa các yếu tố lợi ích và yếu tố nguy cơ.

Đối với những bệnh nhân sau sẽ được hưởng lợi từ việc sử dụng Corticoid:

- Bệnh nhân COPD vẫn còn triệu chứng, vẫn còn nguy cơ đợt cấp mà chưa có thuốc Corticosteroid.

- Bệnh nhân COPD có yếu tố hen trong chẩn đoán.

- Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp tăng eosinophil trong máu hoặc trong đờm.

Cần thận trọng khi dùng ICS ở bệnh nhân đã có nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân như:

- Bệnh nhân COPD có tiền sử bị viêm phổi, bệnh nhân trên 65 tuổi, có đợt cấp nhập viện trước đó, chức năng phổi kém, BMI thấp, có nhiều bệnh đồng mắc.

- Không dùng ICS khi bệnh nhân COPD bị viêm phổi tái diễn, tiền sử mắc lao và ở các bệnh nhân COPD có eosinophil < 100 cells /µL.