Xuất trình thẻ BHYT muộn khi khám chữa bệnh, quyền lợi hưởng thế nào?

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 51/2024/QH15 (Luật BHYT năm 2024) và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT mang đến nhiều thay đổi quan trọng về thẻ BHYT, tạo thuận lợi hơn nữa cho người tham gia trong tiếp cận và thụ hưởng các quyền lợi.

Thủ tục cấp và điều chỉnh thẻ BHYT thế nào?

Nhằm đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và đáp ứng nhu cầu, điều kiện tiếp cận của mọi người dân, Nghị định 188 hướng dẫn cụ thể việc thực hiện thủ tục cấp thẻ BHYT bản điện tử, bản giấy cho người tham gia BHYT trên Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc trực tiếp tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội, hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính công ích đến cơ quan bảo hiểm xã hội.

Việc quy định đa dạng các hình thức cấp thẻ bảo hiểm y tế giúp người dân có thể dễ dàng, nhanh chóng thực hiện thủ tục, tiết kiệm thời gian, chi phí đi lại.

Theo đó, việc cấp thẻ BHYT (bao gồm cấp lần đầu, cấp lại) và điều chỉnh thông tin thẻ được thực hiện theo quy trình tinh gọn:

Cách thức nộp hồ sơ: Người tham gia hoặc cơ quan quản lý đối tượng có thể kê khai thông tin (theo mẫu) qua Cổng Dịch vụ công quốc gia, hoặc ứng dụng của cơ quan BHXH, hoặc nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa, hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính công ích đến cơ quan BHXH.

Ưu tiên bản điện tử: Cơ quan BHXH sẽ mặc định cấp thẻ BHYT bản điện tử, chỉ cấp thẻ BHYT giấy nếu người tham gia đề nghị.

Thời hạn cấp thẻ: Trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan BHXH phải cấp thẻ BHYT cho người tham gia. Thẻ BHYT bản điện tử sẽ được trả về ứng dụng VssID- BHXH số, email của người tham gia, liên kết với tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2. Thẻ bản giấy sẽ được chuyển đến người tham gia, hoặc tổ chức quản lý đối tượng để chuyển lại cho người tham gia.

Trẻ em dưới 6 tuổi: Việc cấp thẻ BHYT sẽ được thực hiện liên thông đồng thời với thủ tục đăng ký khai sinh và đăng ký thường trú.

Người đã hiến bộ phận cơ thể người: Cơ quan BHXH lập danh sách cấp thẻ căn cứ vào Giấy ra viện do cơ sở khám chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể của người hiến cấp.

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng khi nào?

Phần lớn thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia đóng BHYT; Trừ trường hợp người tham gia BHYT tự đóng hoặc được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng mà lần đầu tham gia hoặc gián đoạn từ 90 ngày trở lên, thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng đủ BHYT.

Theo đó, nếu là đối tượng hưởng trợ cấp thất nghiệp: Từ ngày hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Trẻ em dưới 6 tuổi: Từ ngày sinh.

Người đã hiến bộ phận cơ thể người: Ngay sau khi lấy bộ phận cơ thể hiến.

Học sinh, sinh viên: Học sinh lớp 1: Từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học; Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30/9, tính từ ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi; Học sinh lớp 12: Từ ngày 01/01 đến hết ngày 30/9 năm đó (khuyến khích đóng đến hết ngày 31/12).

Sinh viên năm thứ nhất: Từ ngày nhập học (hoặc từ ngày thẻ BHYT còn giá trị hết hạn); sinh viên năm cuối: Từ ngày 01/01 đến ngày cuối tháng kết thúc khóa học (khuyến khích đóng đến hết ngày 31/12).

Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Khi đi khám chữa bệnh BHYT, người tham gia cần xuất trình thông tin về thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân theo một trong các hình thức sau: Căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin thẻ BHYT;

Thẻ BHYT bản điện tử hoặc bản giấy. Nếu thẻ chưa có ảnh hoặc mã số BHYT, cần xuất trình thêm giấy tờ tùy thân có ảnh (Căn cước công dân, hộ chiếu, ứng dụng VNeID, ứng dụng VssID hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã).

Trẻ em dưới 6 tuổi: Chỉ cần xuất trình thẻ BHYT (bản điện tử hoặc bản giấy) hoặc mã số BHYT. Nếu chưa có thẻ, xuất trình giấy chứng sinh (bản gốc hoặc bản chụp).

Người đã hiến bộ phận cơ thể: Thẻ BHYT; Trường hợp chưa có thẻ BHYT, xuất trình giấy ra viện do cơ sở khám chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể cấp kèm giấy tờ chứng minh nhân thân.

Trường hợp cấp cứu: Xuất trình các giấy tờ nêu trên trước khi kết thúc đợt điều trị.

Đối với trường hợp xuất trình thẻ muộn: Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thẻ, trừ trường hợp cấp cứu. Chi phí khám chữa bệnh trước thời điểm xuất trình thẻ sẽ được thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định.

Trong trường hợp thẻ BHYT bản điện tử gặp lỗi hoặc do không có kết nối Internet, người bệnh cung cấp mã số thẻ BHYT để cơ sở khám chữa bệnh tra cứu trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam. Trường hợp không tra cứu được: cơ sở khám chữa bệnh ghi nhận thông tin mã số thẻ BHYT, tiếp nhận người bệnh và sẽ phối hợp với cơ quan BHXH để xác minh thông tin.

Cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH không được quy định thêm thủ tục khám chữa bệnh BHYT ngoài các quy định của Luật, và không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả chi phí sao chụp giấy tờ.

Người có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng kể từ thời điểm đủ điều kiện. Cơ quan BHXH sẽ tổng hợp và thông báo thông tin này.