12 trường hợp không được hưởng BHYT theo quy định mới nhất

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Chế độ này được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

Người dân khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả hộ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nhằm hỗ trợ người tham gia giảm thiểu các chi phí chăm sóc sức khỏe hay các chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khoẻ... trong những trường hợp như tai nạn, bệnh tật...

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định 12 trường hợp không được hưởng BHYT như sau:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả cho các nhóm đối tượng sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:

+ Người có công với cách mạng.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

3. Khám sức khỏe: cụ thể là khám sức khỏe để đi học hoặc đi làm;

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

9. Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp quỹ BHYT không thanh toán được loại bỏ theo Luật BHYT số 25/2008 bao gồm Khoản 10, Khoản 12 Điều 23 bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

+ Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

Có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế không?

Theo Luật Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chỉ bắt buộc tham gia đối với một số nhóm đối tượng nhất định.

Hiện nay để được tham gia bảo hiểm y tế ngoài những người thuộc nhóm đối tượng bắt buộc tham gia thì người dân không được đóng BHYT bắt buộc có thể tham gia đóng BHYT theo hình thức tự nguyện.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

Căn cứ theo Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Có 6 nhóm đối tượng được đề cập gồm:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

- Nhóm do cơ quan BHXH đóng.

- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.

- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.

- Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Như vậy, bảo hiểm y tế là bắt buộc tham gia đối với 6 nhóm đối tượng trong đó một số nhóm được Nhà nước hoặc người sử dụng lao động hỗ trợ đóng BHYT một phần hoặc toàn bộ.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Theo các quy định mới nhất về việc mua/tham gia đóng BHXH tự nguyện đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện cần đáp ứng 2 điều kiện sau:

Một là người sinh sống trên lãnh thổ Việt Nam và lớn hơn 6 tuổi.

Hai là không thuộc đối tượng đang tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Theo quy định hiện nay, người đủ điều kiện tham gia BHYT tự nguyện bắt buộc phải mua/đăng ký theo hộ gia đình gồm tất cả các thành viên có mặt trong sổ hộ khẩu của hộ gia đình, trừ người đang tham gia theo diện bắt buộc.

Trước đây Luật Bảo hiểm y tế 2008 có quy định cụ thể 5 đối tượng chưa tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ được tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:

Học sinh, sinh viên.

Người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp.

Thân nhân mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

Một số đối tượng khác.

Tuy nhiên, theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT được ban hành 17/10/2018. Những đối tượng không thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc mới được tham gia BHYT tự nguyện. Theo đó, loại trừ đi nhiều đối tượng được tham gia trước đó, trong đó có đối tượng học sinh, sinh viên.

Do đó, việc tham gia bảo hiểm y tế là không hoàn toàn bắt buộc những người thuộc nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT theo Luật BHYT quy định mới phải tham gia. Ngoài ra người dân không thuộc đối tượng bắt buộc có thể đăng ký mua BHYT tự nguyện theo hộ gia đình giúp bản thân và những người thân được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.